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便秘外科治療中應關注的問題

2018/03/07

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劉寶華第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所普通外科,全軍便秘診治中心

400042 重慶

 

我國從2007年以后,中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,外科學分會結直腸肛門外科學組先后發表了“便秘診治指南”[1-3],對于規范便秘的診斷和治療起到了指導作用。但是,在內科和外科便秘診治指南中便秘分型不一致[1,3],在便秘病人的外科治療中,還有許多問題值得大家關注。
 
        一、統一便秘的分型

“便秘外科診治指南”將便秘分為三型:慢傳輸型、出口梗阻型、混合型便秘[1]。中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組制定“中國慢性便秘的診治指南(2013,武漢)將便秘分為四型:慢傳輸、排便障礙、混合、正常傳輸型便秘。并認為排便障礙型便秘:既功能性排便障礙,既往稱之為出口梗阻型便秘[3]。現在被國內外學者認可的便秘診治標準羅馬III,對便秘也進行了分型?!堵蘼?/span>III:功能性胃腸病》一書將便秘分為功能性便秘和功能性排便障礙。功能性便秘分為結腸慢傳輸型或出口梗阻型;功能性排便障礙指的是“以試圖排便時盆底肌肉矛盾收縮或不能充分松弛(不協調性排便),或排便推進力不足為特征”[4,5]。該書闡述功能性便秘的病因,包括藥物、全身性疾病、結腸神經叢的神經病變、先天性巨結腸、直腸內脫垂、直腸孤立性潰瘍、直腸膨出伴糞便潴留。在這些疾病中前4種疾病引起的便秘為慢傳輸型便秘病因,后3種疾病為出口梗阻型便秘病因。

因此,為了便秘的診斷和治療,應該統一便秘的分型。應依據《羅馬III:功能性胃腸病》一書的分型為標準,將便秘分為:結腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和功能性排便障礙型便秘。我國便秘的分型還需要內外科一起討論統一。

二、慢傳輸型便秘外科治療中應關注的問題

1.排除結直腸腫瘤引起便秘在便秘的診斷中,首先應該排除結直腸腫瘤引起便秘。我遇到1例結腸腫瘤導致的便秘病人,曾以便秘治療達半年之久。既耽誤了病人的治療,又容易引起醫療糾紛。

2.完善各種檢查在便秘的診斷中最佳的診斷方法就是進行全面檢查,檢查方法包括多次結腸傳輸試驗、排糞造影、肛腸測壓和肛腸肌電圖測定、球囊逼出試驗和鋇灌腸檢查。結腸傳輸試驗受多種因素的影響,包括環境、飲食、藥物等因素。該檢查最好在病人排便后進行,如果服用了瀉劑,要觀察幾天后再行檢查,以排除藥物的影響。只有多次結腸傳輸試驗檢查才能有準確的結果。排糞造影可以明確出口梗阻型便秘的類型,便于治療。肛腸測壓和肛腸肌電圖測定,可以了解有無恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結腸。鋇灌腸檢查了解有無結直腸腫瘤和先天性巨結腸。球囊逼出試驗了解有無直腸無力?!堵蘼?/span>III:功能性胃腸病》一書要求:功能性便秘手術適應于嚴重結腸無力癥,且小腸動力和肛門直腸功能正常的患者[4]。我曾遇到一例結腸慢傳輸型便秘病人,行全結腸切除、回腸直腸吻合術后仍然需要灌腸解便,作球囊逼出試驗證實病人存在直腸無力。

3.嚴格掌握手術指證[6]手術前除了經過多次結腸傳輸試驗診斷是慢傳輸型便秘外,還要了解病人有無精神癥狀,以及是否接受手術后療效欠佳的結果和手術并發癥。有嚴重精神癥狀者往往不正面回答上述問題,只說我相信你們。嚴重精神癥狀者需要先作精神治療,或者先行回腸造口?;爻υ煒諍蠼獬∪伺瘧憷閻⒆?,精神癥狀也能夠改善。雖然我們有先行回腸造口,再行全結腸切除術的病例,但例數有限,療效有待進一步觀察,這種處理方式,病人需要二次手術。

4.重視手術并發癥和術后的治療  2013年,我們5家醫院隨訪了全結腸切除回直腸吻合術40例,次全結腸切除盲直腸吻合術32例,隨訪時間:全結腸切除回直腸吻合術40例平均63.9月(11~263);次全結腸切除盲直腸吻合術32例平均33.2月(6~113)。術后3個月手術的滿意率為87.5%,1年為90.0%。手術后不滿意者多為出現了手術后并發癥的病人。另外,進行了營養狀況和健康狀況的評價的結果表明,盡管手術改善了便秘癥狀,但對患者的生活有一定影響。因此,應盡量減少慢傳輸型便秘患者手術的并發癥,其次進行術后定期隨訪,除關心病人外,同時進行術后的治療指導[7]。

三、直腸內脫垂的外科治療中應關注的問題

1.嚴格掌握手術適應證目前,對于直腸內脫垂的外科治療,國內報外道較多,特別是國外報道了經肛吻合器直腸粘膜環切術procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)和經肛吻合器直腸切除術(stapled transanal rectal resection, STARR以后,國內已廣泛應用。要注意的是無論采用何種手術治療直腸內脫垂,都應嚴格掌握手術適應癥[8]。首先要經過系統的非手術治療,其次行盆腔四重造影和結腸傳輸試驗,了解是否合并其他類型的出口梗阻型便秘和慢傳輸型便秘。

2.選擇合適手術方式直腸內脫垂的手術方法包括經肛手術和經腹直腸懸吊術。首選經肛手術,該手術方法簡單易行,創傷小,病人容易接受。我們采用經腹功能性直腸懸吊術時,排糞造影顯示重度的直腸內脫垂或直腸雙重脫垂。直腸懸吊術時,應采用單側直腸懸吊,保留直腸有一定活動度,防止發生腸梗阻[9,10]。同時糾正盆底形態的異常,如行盆底抬高消除盆底疝,行子宮圓韌帶縮短糾正子宮后傾[9,10]。國內有采用直腸雙側懸吊術,造成直腸狹窄導致的腸梗阻病例。如果采用腹腔鏡經腹直腸懸吊術,可減少手術創傷的程度。

3.正確評價術后療效盡管國內外文獻報道經肛或經腹手術治療直腸內脫垂有較好療效,但術后仍有相當一部分患者的療效欠佳,并且手術療效隨術后時間延長逐漸降低。歐洲STARR 協作組對2224 例患者術后隨訪1 年,結果與術前相比,出口梗阻型便秘評分(15.8 vs. 5.8,P<0.001)、癥狀嚴重程度評分(15.1 vs. 3.6,P<0.001),便秘癥狀均顯著改善[11]。Schwandner[12]采用STARR手術治療379例梗阻性排便障礙,手術后612個月,癥狀嚴重程度評分、排便梗阻癥狀評分和生活質量PAC-QoL評分均非常顯著低于術前(p<0.001)。盡管有大宗病例采用STARR手術治療直腸內脫垂近期有較好療效,但并無長期隨訪結果。國內李春穴等[10]報道了30 例直腸內脫垂采用經腹直腸功能性懸吊術,隨訪時間為6 個月至10 年,隨訪22 例,排便困難緩解率為77.8%,排便不盡感率為61.1%。結果表明手術治療后有相當多(1/3以上)的病人仍然有便秘癥狀。

因此,對直腸內脫垂采用手術治療時,應嚴格掌握手術適應癥,術后應繼續非手術治療。

 

 

參考文獻

1.      中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組. 便秘外科診治指南(草案). 中華胃腸外科雜志,2008,11(4):391-393.

2.      中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,外科學分會結直腸肛門外科學組. 中國慢性便秘的診治指南(2007,揚州). 中華消化雜志,2007,27(9):605-612.

3.      中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組,外科學分會結直腸肛門外科學組. 中國慢性便秘的診治指南(2013,武漢). 胃腸病雜志,2013,18(10):619-621.

4.      柯美云,方秀才主譯. 羅馬III功能性胃腸病. 科學出版社,第一版,2008,P456-463.

5.      柯美云,方秀才主譯. 羅馬III功能性胃腸病. 科學出版社,第一版,2008,P587-597.

6.      劉寶華,付濤. 慢傳輸型便秘外科治療進展[J]. 第三軍醫大學學報,2013,35(21):2255-2258.

7.      劉寶華,魏東,楊向東,等. 不同術式對慢傳輸型便秘患者的療效、營養和健康狀況的影響[J]. 第三軍醫大學學報,2013,35(21):2265-2269.

8.      劉寶華. 慢性便秘手術治療的適應癥和注意事項[J]. 中華內科雜志,2015,54(7):4-7.

9.      劉寶華,方世文,張連陽,等. 直腸內脫垂手術療效分析[J]. 中華普通外科雜志,2004,19(3):141-142.

10.  李春穴,劉高磊,童衛東,等. 直腸功能性懸吊術治療直腸內脫垂30 例分析[J]. 中國實用外科雜志,2013,33(11):958-959.

11.  Jayne DG, Schwandner O, Stuto A, et al. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome: one-year results of the European STARR registry[J]. Dis Colon Rectum, 2009,52(7):1205-1214.

12.  Schwandner O, Fürst A. Assessing the safety, effectiveness, and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation: results of the German STARR registry[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010,395(5):505-513.